La gravidanza è il periodo più bello per una donna, pieno di forti emozioni, di grandi aspettative e di immensa gioia. E’ anche però un momento in cui tante ansie e preoccupazioni escono fuori disturbando un po’ il percorso dei futuri genitori. Una corretta informazione da parte del medico ginecologo è fondamentale per dissipare qualsiasi dubbio e per rasserenare la coppia. Una gravidanza serena affrontata con maturità e competenza è sempre una gravidanza sana.

Servizi offerti:

- ecografie ostetriche

- monitoraggio della gravidanza

- diagnosi prenatale (amniocentesi, Bi-test), ecografia I° trimestre, morfologica, flussimetria)

- corso di preparazione al parto (preparazioni private con affiancamento di una Ostetrica altamente professionale che seguirà la gestante fino al primo bagnetto del neonato a casa, Policlinico Umberto I, Clinica Villa Pia, Laboratorio Patologia Clinica “Di Giorgi srl”)

- monitoraggio cardiotocografico

- assistenza al parto (parto spontaneo, taglio cesareo)

- controllo e assistenza nel puerperio

- contraccezione durante l’allattamento

PARLIAMO DI DIAGNOSI PRENATALE

Circa il 3% dei neonati è affetto da una malattia o anomalia congenita. In molti casi questa può essere prevista, diagnosticata, trattata o prevenuta attraverso la conoscenza e l’identificazione dei fattori di rischio che ne sono alla base e l’adozione di opportune tecniche di indagine.

Per individuare le coppie con aumentato rischio riproduttivo è fondamentale fare un’accurata anamnesi personale e familiare . A questo scopo è necessario conoscere quali siano i segnali di allarme nella coppia e/o nei consanguinei di I grado quali: consanguineità nota o sospetta, origini geografiche ed etnia, età materna uguale o superiore ai 35 anni, malattie materne croniche (diabete, insufficienza renale, epatica), esposizione a teratogeni, malformazioni congenite, storia riproduttiva (sterilità di lunga durata, abortività ripetuta), ritardo di crescita e ritardo mentale, psicosi. All’anamnesi seguono poi la visita medica generale e gli accertamenti di laboratorio: studio del cariotipo dei partners, stato immunitario nei confronti delle malattie infettive, eventuali test genetici di screening (es. Talassemia).

Il periodo preconfezionale è senza dubbio il momento ottimale per identificare le coppie a rischio da indirizzare alla consulenza genetica, ma nonostante la dichiarata programmazione delle nascite, il 60% circa delle gestazioni insorge inaspettatamente, e molte donne si rivolgono ai professionisti dedicati appena scoperta la gravidanza. L’identificazione dei portatori sani di patologie genetiche potenzialmente trasmissibili è uno degli obiettivi più importanti della consulenza preconfezionale o in caso di gravidanza iniziale. La conoscenza del proprio stato di portatore costituisce infatti la base per condurre scelte riproduttive consapevoli in vista di una gravidanza o di una diagnosi prenatale.

E’ possibile prevenire la trasmissione della malattia nelle famiglie a rischio?

Una volta accertato che esiste il rischio di trasmettere una patologia ereditaria bisogna cercare di definire il grado di rischio e sulla base di quest’ultimo si potrà programmare l’atteggiamento più opportuno. Non esiste un’unica soluzione: la coppia può decidere di non avere nessun figlio o altri figli ricorrendo ad una contraccezione o alla sterilizzazione, o all’adozione. In Italia la Legge 40 non permette di aiutare tali coppie in quanto vieta l’utilizzo di gameti eterologhi, e qualsiasi forma di selezione embrionale, post diagnosi prenatale reimpianto al fine di trasferire solo gli embrioni sani. Spesso la coppia viene indirizzata verso la diagnosi prenatale in gravidanza al fine di diagnosticare i feti affetti ed effettuare in epoca successiva un aborto terapeutico. Comunque vi sono numerose patologie per le quali la diagnosi prenatale non è attuabile, come pure vi sono situazioni in cui questa pratica non è ritenuta accettabile, sebbene sia possibile effettuarla. Se i genitori a rischio per una specifica patologia genetica decidono di avere una gravidanza sarà comunque compito della consulenza genetica fornire informazioni dettagliate sulle possibilità loro offerte dalla diagnosi prenatale.

La diagnosi prenatale comprende appunto l’insieme delle procedure che permettono di riconoscere o escludere la presenza nel feto di anomalie congenite.

Tali procedure possono essere sostanzialmente divise in:

1. tecniche dirette di prelievo di campioni biologiche fetali, come l’amniocentesi, la biopsia dei villi coriali ( villocentesi o CVS) e la funicolocentesi (o cordocentesi), che consentono di ottenere cellule del feto, sulle quali effettuare analisi cromosomiche ed eventualmente anche studi biochimici e sul DNA;

2. tecniche di diagnostica per immagini, come l’ecografia, che possono evidenziare malformazioni strutturali del feto.

Il corretto impiego di queste tecniche richiede ovviamente la conoscenza delle loro indicazioni, dell’epoca di effettuazione, dei rischi e dei limiti.

Esistono quattro gruppi principali di patologie fetali, nelle quali è possibile la diagnosi prenatale:

- Anomalie cromosomiche (alterazioni nel numero o nella struttura dei cromosomi),

- Malattie geniche (alterazioni a livello di singoli geni, codificanti la sintesi di proteine strutturali o funzionali anomale), tra cui rientrano gli errori congeniti del metabolismo e le emoglobinopatie,

- Malformazioni congenite (possono interessare un singolo organo o distretto del corpo, o presentarsi in associazione ad altre malformazioni e spesso anche a deficit mentali e motori, configurando talora vere e proprie sindromi). Le cause possono essere molteplici e comprendono anomalie cromosomiche, difetti genetici, esposizione a teratogeni (farmaci, radiazioni, virus o malattie materne come il diabete o l’epilessia)

- Infezioni fetali. Alcuni agenti infettivi possono rendersi responsabili di infezioni nel prodotto di concepimento, tali da produrre anomalie, disfunzioni d’organo, difetti dell’accrescimento e talora anche la morte in utero. Le principali tra queste sono rappresentate da: rosolia, toxoplasmosi, infezione da citomegalovirus, varicella, infezione da parvovirus B19.

Tecniche di diagnosi prenatale diretta

La diagnosi diretta delle principali anomalie genetiche del feto è possibile solo con il prelievo e l’analisi di cellule o tessuti fetali. Ciò può essere effettuato attraverso 3 tecniche principali: villoventeci, villocentesi, amniocentesi e funicolocentesi (cordocentesi).

Le potenzialità diagnostiche e quindi anche le indicazioni generali di queste tecniche sono analoghe. Esse si differenziano però tra loro per epoca di effettuazione, tipo di tessuto fetale utilizzato, tecniche di laboratorio, tempi di risposta e rischi di complicazioni associate, per cui nella pratica il campo di impiego di ciascuna metodica finisce per assumere configurazioni sufficientemente differenziate.

Tecniche a confronto:

Villocentesi

Si esegue tra la 10ma e la 12ma settimana. Sotto controllo ecografico si prelevano frammenti di tessuto coriale attraverso l’introduzione per via transaddominale di un ago guida, che raggiunge la parete uterina e di un ago da prelievo che scorrendo all’interno della guida viene sospinto fino al trofoblasto.

Amniocentesi

L’esame è indolore e non richiede anestesia locale né alcuna preparazione particolare della paziente. E’ opportuna la conoscenza preliminare del gruppo sanguigno, per procedere, in caso di gravida Rh negativa con partner positivo, alla immunoprofilassi anti-D dopo il prelievo.

Viene eseguita tra la 15ma e la 18ma settimana di gravidanza e consiste nel prelievo, mediante l’introduzione di un ago sottile in cavità amniotica sotto controllo ecografico continuo, di circa 20 ml di liquido amniotico. Questo contiene cellule di sfaldamento provenienti dalla cute o dalle mucose del feto, che possono essere analizzate dopo essere state poste in coltura. L’esame è preceduto da un controllo ecografico per lo studio della vitalità fetale, dell’epoca gestazionale e dell’inserzione placentare.

Non sono necessarie terapie particolari e la gravida può essere dimessa pochi minuti dopo l’amniocentesi.

Funicolocentesi

Viene eseguita generalmente tra la 20-22ma settimana, ma in alcuni casi vi si può ricorrere anche in epoche più avanzate. Essa consiste nel prelievo di circa 1-3 ml di sangue fetale da un vaso del cordone ombelicale (in genere un’arteria), che viene raggiunta mediante l’introduzione ecoguidata di un sottile ago attraverso la parete addominale. Questa tecnica per la sua invasività e per la relativa limitazione delle indicazioni, ha oggi un campo di impiego ristretto e non verrà pertanto esaminata più in dettaglio.

Frequenza della Sindrome di Down osservata alla nascita in funzione dell’età materna

Principali indicazioni alla diagnosi prenatale

Tecniche di diagnostica per immagini

Sono tecniche indirette che permettono, attraverso la valutazione di alcune sostanze di origine fetale o placentare nel sangue materno o di caratteristiche strutturali del feto rilevabili con l’ecografia, di individuare situazioni che possono configurare un rischio accresciuto di anomalie fetali, soprattutto cromosomiche.

Esse possono essere quindi usate alternativamente nelle gravidanze a basso rischio, per selezionare i casi a rischio più elevato, da indirizzare alla diagnosi prenatale.

Il vantaggio di tali tecniche è naturalmente rappresentato dalla mancanza di invasività sul feto, che le rende appunto utilizzabili su larga scala in tutta la popolazione ostetrica, senza rischi di complicazioni per il decorso della gravidanza.

Il limite è però dato dal fatto di non dare una diagnosi diretta, ma solo una indicazione di rischio che, in ultima analisi, non risolve l’attesa diagnostica della gravida. Il problema diviene particolarmente sentito allorché il test configuri un rischio più elevato di quello atteso in base all’età ma non tanto alto da rendere indicato il ricorso alla diagnosi prenatale diretta.

BI-TEST

E’ un test di screening biochimico diffusamente utilizzato e di recente acquisizione, che si esegue tra la 10ma e la 14ma settimana. Consiste nel mettere in rapporto due dati derivanti uno da un dosaggio nel sangue materno della frazione beta libera della Gonadotropina corionica Beta-HCG e della PAPP-A (Pregnancy – Associated – Plasma Protein = Proteina A associata alla gravidanza) e l’altro da un esame ecografico che stabilisca precisamente l’epoca di gravidanza. La beta HCG e la PAPP-A, subiscono delle variazioni in presenza di anomalie del cariotipo ed in particolare ne è stata studiata l’associazione con la trisomia 21 o Sindrome di Down: un aumento della beta HCG ed una diminuzione della PAPP-A sono considerati indice di un aumentato rischio di detta sindrome.

Le variazioni delle concentrazioni delle due sostanze moltiplicato per il rischio di base, dato dalla età materna, permette di calcolare il rischio individuale. E’ così possibile selezionare le pazienti più a rischio, alla quali eventualmente offrire l’opportunità di una diagnosi prenatale.

L’esame riesce a riconoscere circa il 60% dei casi di Sindrome di Down, una percentuale maggiore rispetto a quella attesa per la sola età materna. Secondo alcuni studi recentemente condotti, questa percentuale può salire fino ad oltre l’80% se si integra con il dato ecografico dello spessore della plica nucale.

La plica nucale, detta anche translucenza nucale, corrisponde ad un ispessimento dei tessuti della regione posteriore del collo fetale, compreso tra la colonna vertebrale e la cute, valutabile ecograficamente a partire dalla 10ma settimana di gravidanza.

Un aumento di tale spessore è spesso associato ad anomalie del cariotipo. L’attendibilità del risultato è alta se eseguito da operatori esperti e raggiunge il 70% e, chiaramente, aumenta se associata al bi-test.

E’ stata inoltre dimostrata l’associazione tra ispessimento della plica nucale e difetti cardiaci anche in presenza di un cariotipo fetale normale. In tal caso è opportuno far eseguire un attento studio morfologico delle quattro camere cardiache durante una ecografia morfologica (che si esegue tra la 20ma e la 24ma settimana di gestazione) e se necessario un ecocardiografia fetale alla 32ma settimana di gravidanza.

RISCHI CONCEZIONALI DA CARENZA DI VITAMINE E BIOELEMENTI

L’incidenza di ogni singola malformazione congenita relativamente bassa. Tuttavia, se considerati complessivamente, i difetti congeniti interessano circa il 3% di tutte le nascite, con valori di prevalenza maggiori per le malformazioni a carico degli apparati cardiovascolare ed urinario.

Le interazioni tra deficit nutrizionali e comparsa di specifiche malformazioni sono invece ampiamente studiate. A tale riguardo la più nota fra tutte è sicuramente l’associazione tra la carenza di acido folico e l’insorgenza di difetti del tubo neurale che ha portato a promuovere intense campagne di prevenzione.

Insieme all’acido folico numerosi bioelementi sono fondamentali per l’armonico sviluppo del feto. La cooperazione e l’integrazione bilanciata di vitamine e minerali è infatti indispensabile sia per il differenziamento cellulare ed il successivo sviluppo di organi ed apparati, sia per il regolare funzionamento di importanti processi metabolici che presiedono alla funzionalità di vari organi e sistemi dell’organismo umano. Tale presupposto giustifica l’importanza per la gravida di un bilanciato apporto nutrizionale che assicuri un’adeguata concentrazione di vitamine minerali e bioelementi al fine  di garantire l’evoluzione della gravidanza fisiologica ed il corretto sviluppo fetale.

Il fabbisogno di alcune vitamine e minerali  aumenta anche in misura maggiore rispetto all’aumento del fabbisogno calorico ed è inoltre universalmente riconosciuto che la sola dieta in gravidanza, non risulta sufficiente a garantire i livelli minimi raccomandati per tutti i nutrienti. Questo spiega la necessità di un’integrazione di tutti quei prodotti indispensabili al normale sviluppo armonico del feto, quali l’acido folico ed il ferro, ma anche le vitamine del gruppo B, la vitamina A, D, E, C e gli altri minerali.

E’ ormai noto che un apporto ridotto di folati aumenta l’incidenza di difetti del tubo neurale: spina bifida, anencefalia. Inoltre un suo deficit sembra giocare un ruolo, non ancora ben chiarito, anche nella comparsa di altri difetti congeniti, come la labiopalatoschisi, alcune malformazioni cardiache, dell’apparato urinario e dell’apparato digerente.

L’acido folico è inoltre coinvolto nel ciclo della mutilazione dell’omocisteina e per tale motivo, nelle fasi avanzate della gravidanza, un suo deficit è correlato con una maggiore incidenza di ipertensione arteriosa gestazionale e preeclampsia.

Gli alimenti più ricchi in folati sono le verdure, i legumi, i cereali, il lievito di birra; la cottura degli alimenti distrugge circa il 90% della quota dei folati e ne riduce l’assorbimento di un ulteriore 50% da ciò ne deriva la necessità assoluta di un apporto esogeno.

Il fabbisogno giornaliero in folati nell’età adulta è pari a 0,2 mg e aumenta in gravidanza fino almeno a raddoppiare. Per tale motivo viene comunemente consigliata l’assunzione quotidiana di almeno 0,4 mg/die di acido folico.

Dati recenti sottolineano l’eventualità che, nonostante un apporto esogeno corretto, si possa comunque avere una ridotta folatemia: questa può essere generata da un malassorbimento come nella celiachia, nel morbo di Crohn o nelle patologie digiunali clinicamente in apparenti, oppure da interzioni con alcool, fumo o farmaci (carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, piramidone, fans, estroprogestinici) o ancora da mutazioni geniche che coinvolgono gli enzimi della mutilazione.

Il ferro, il cui fabbisogno in gravidanza aumenta in modo significativo, è indispensabile per garantire una corretta formazione dei globuli rossi ed il regolare apporto di ossigeno alle cellule fetali. Le linee guida consigliano un apporto di almeno 30 mg ferro durante la gestazione e nel post partum, anche se dosaggi superiori appaiono maggiormente indicati nella prevenzione – trattamento delle anemie gravidiche. E’ preferibile associare alla terapia marziale la contemporanea assunzione di alimenti ricchi di vitamina C in quanto questa vitamina ne favorisce l’assorbimento. Poiché infine l’assunzione di ferro può ridurre la biodisponibilità di zinco e rame è sempre preferibile utilizzare integratori che contengano tutti e 3 i minerali.

Un adeguato apporto di minerali e bioelementi in gravidanza è indispensabile per assicurare il benessere materno fetale.

In generale si può affermare che ogni singolo bioelemento ha un ruolo specifico nell’organogenesi fetale, ma l’integrazione di ogni singola sostanza è fondamentale nell’assicurare il regolare sviluppo del feto in toto e tale integrazione si verifica in tempi diversi a seconda dell’organo o del sistema interessato.

Il rame, è indispensabile per la corretta formazione del sistema cardiocircolatorio, scheletrico e neuronale; lo iodio per la regolazione del metabolismo basale, dello sviluppo del sistema nervoso e della sintesi degli ormoni tiroidei; lo zinco per lo sviluppo e la risposta del sistema immunitario; il fosforo per la crescita ossea e dentaria, ma anche per lo sviluppo piastrinico e la fisiologica funzionalità cardiaca; il magnesio per la rigenerazione/riparazione tissutale e per il metabolismo insulinico e glicemico; il manganese per lo sviluppo osseo, pancreatico e per la sintesi di acidi grassi e carboidrati; il potassio per la regolazione dell’attività muscolare, metabolica e neuronale.

Quando iniziare la supplementazione e per quanto tempo continuarla?

La prevenzione primaria delle malformazioni congenite deve essere attuata il più precocemente possibile già a partire dal momento in cui la coppia programma la gravidanza o non ne esclude la possibilità in quanto le malattie congenite si determinano durante le prime fasi dello sviluppo embrionale.

In pratica, viene raccomandata una supplementazione di acido folico a tutte le coppie che programmano una gravidanza.